La Auditoría o revisión bajo procedimientos convenidos de los gastos por servicios médicos otorgados a derechohabientes y beneficiarios de empresas que cuenten con un Convenio de subrogación de servicios suscrito con el IMSS son la comprobación o examen que se practica a los servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos y otros complementarios otorgados a los derechohabientes de una empresa, con la finalidad de verificar que se han presentado a cobro por parte de la Administradora de salud, de conformidad con las condiciones, reglas de negocio y procedimientos convenidos en el contrato de prestación de servicios de Administración del Gasto Médico.

Nuestra auditoría esta diseñada con una visión integral, que comprende dos principales áreas de riesgo.

1. Compliance operativo:

Verificar el cumplimiento de las condiciones acordadas con la Administradora del gasto médico (reglas de negocio para el pago de la siniestralidad) para realizar el pago de los servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos y otros complementarios que ejercieron los derechohabientes.

2. Revisión médica

Verificar la congruencia clínico-diagnóstica en los servicios otorgados bajo el juicio profesional de un médico, así como la identificación de las exclusiones de procedimientos y medicamentos que no debieran ser cubiertos de acuerdo con lo convenido en el contrato de prestación de servicios o reglamentos médicos.

Puede llevarse a cabo con una base histórica o de forma continua (prepago), es decir antes de que se realice el fondeo a la Administradora para que esta pague a la Red médica.

Hemos conformado grupos de contadores especializados en auditoría de gastos médicos, ya que es un servicio profesional que no solo garantiza un servicio bajo un patrón técnico establecido, sino que, a través del cruce de bases de datos con tecnología especializada desarrollada para este tipo de revisiones, se efectúan observaciones sobre controles vulnerables y se sugieren acciones de mejora continua que agregan valor a los procesos.